Gabinet Medycyny Ortopedycznej i Rehabilitacji

facebook

Podstawowym założeniem Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax'a jest leczenie wzorca klinicznego. Przez zaproponowany w metodzie wywiad i badanie funkcjonalne uzyskujemy kompletną informacje na temat badanego pacjenta. Symptomy i objawy są interpretowane i skatalogowane w formie "wzorców klinicznych". "Wzorzec kliniczny" jest szczególnym zachowaniem się zaburzeń lub grup zaburzeń. Dla wszystkich obrazów klinicznych metoda oferuje lokalne, bezpośrednie, sprawne i korzystne ekonomicznie leczenie.

Różnicowanie można przeprowadzić przez szczegółowy wywiad i badanie funkcjonalne, a dokładną lokalizacje podrażnionych struktur można poznać albo przez obecność objawów lokalizujących albo przez palpację. W tak łatwy sposób można przejść do diagnozy takiej jak zapalenie ścięgna m. supraspinatus leżące na przyczepie i dokładniej na włóknach powierzchownych. Wówczas możemy mówić o szczegółowej diagnozie. Tylko wtedy możliwe jest precyzyjne leczenie, które daje maksimum skuteczności przy minimum terapii.

    Prawidłowa droga do uzyskania dokładnej diagnozy wg metody Cyriax’a:

  • • dobry wywiad

  • • badanie funkcjonalne wszystkich struktur w okolicy uszkodzenia

Nieprawidłowa droga do uzyskania diagnozy to palpacja bolesnego regionu bez uprzedniego przeprowadzenia badania funkcjonalnego.

Poniżej zostana przedstawione zasady diagnostyczne i podstawowe pojęcia Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax'a:

  • • szukać nierozerwalnych prawdopodbieństw

  • Nierozerwalne prawdopodobieństwa

    Pojęcie określające możliwości lub ich brak występowania objawów jakie podaje pacjent. W badaniu porównujemy objawy z budową anatomiczną, funkcją uszkodzonego obszary ciała. Jeśli opisywane dolegliwości pokrywają się z anatomią, funkcją i zostają potwierdzone w badaniu funkcjonalnym to mówimy o tzw. nierozerwalnym prawdopodobieństwie w innych przypadkach o nierozerwalnym nieprawdopodobieństwie.

  • • zwracać uwagę na pojawiające się dzwonki alarmowe

  • W badaniu niekiedy występują określone symptomy albo kombinacje symptomów i objawów wskazują na poważne uszkodzenia. Cyriax określa takie sytuacje jako dzwonki alarmowe.

  • • szukać obiektywnych objawów

  • • oceniać czucie końcowe

  • Czucie końcowe jest typowym pojęciem Cyriaxa. Opisuje uczucie, które badający ma na końcu zakresu ruchów pasywnych i informuje go o strukturach, które są lub nie są ograniczone ruchowo.

  • • używać testów funkcjonalnych

  • • szukać objawów lokalizujących, a palpacji tylko wtedy, kiedy jest konieczna

  • Objaw lokalizujący

    Jest to objaw występujący w czasie wykonywania testów aktywnych lub/i pasywnych, który wskazuje dokładne miejsce uszkodzenia w zajętej strukturze. Daje to tak kompletną diagnozę, że możliwe jest bezpośrednie leczenie uszkodzenia bez poprzedzającej go palpacji.

  • • używać zasady selektywnego napięcia

  • • używać ruchów fizjologicznych

  • • oceniać struktury inert - niekurczliwe i kontraktil - kurczliwe

  • Struktury INERT:

    torebka stawowa, więzadła, kaletki maziowe, opona twarda, osłonka oponowa i korzenie nerwowe, nerwy obwodowe

    Struktury KONTRAKTIL:

    ścięgno, brzusiec mięśnia, przejście mięśnia w ścięgno, przyczep ścięgna do kości.

    • • skoncentrować się na tym bólu

    • • prosić pacjenta o współpracę

    • • brać pod uwagę osobowość pacjenta

    • • utrzymywać równowagę pomiędzy łatwowiernością i nadmiernym sceptycyzmem

    • • prosić o badania obrazowe, kiedy to konieczne

    Leczenie zgodnie z logiką Dr Cyriax'a jest niezależnie od zastosowanych środków efektem szczegółowych poszukiwań diagnozy w czasie badania klinicznego. Stosowanie terapii bez wcześniejszego postawienia diagnozy jest niebezpiecznym dla zdrowia pacjenta BŁĘDEM !

    W terapii wykorzystywane są poniżej przedstawione środki terapeutyczne:

    • • głęboki masaż poprzeczny

    • • mobilizacje

    • • manipulacje

    • • rozciąganie torebki

    • • trakcje

    • • dla lekarzy poprzez infiltrację czy wstrzyknięcia dostawowe

    Głęboki masaż poprzeczny jest specyficzną techniką mobilizacji tkanek, która jest przeprowadzana poprzecznie do ich przebiegu (Mięśnie / Ścięgna / Więzadła), przez co próbujemy utrzymać lub/i odtworzyć naturalną ruchomość.

    Wskazania to:

    • • Małe uszkodzenia mięśniowe

    • • Uszkodzenia ścięgien i pochewek ścięgnistych

    • • Uszkodzenia więzadeł

    Celem manipulacji jest:

    • • redukcja (zmniejszenie) przepukliny dysku

    • • przemieszczenie wolnego ciała w stawie

    • • repozycja podwichniętej łąkotki

    • • zerwanie sklejeń w nieprawidłowo zagojonej tkance

    Manipulacje przeprowadzamy praktycznie zawsze na trakcji. Manipulacje są bezpieczne, kiedy, właściwy manewr jest wykonany prawidłowo technicznie i co najważniejsze wykonywany jest z właściwych wskazań.

    W przypadku, kiedy wywiad i badanie każe nam przypuszczać wystąpienie przepukliny jądra miażdżystego, jako leczenie zostanie wybrana trakcja. Zostanie ona zastosowana u pacjentów ambulatoryjnych. Mechanizmem i efektem trakcji jest aktywna dekompresja.

    Kortykosteroidy stosowane w tej metodzie są środkami hamującymi lokalne zapalenie. Na poziomie komórkowym działanie głównie polega na zwiększeniu oporu membrany lizosomu z martwych komórek, tak że uwalnia się mniej enzymów cytotoksycznych. Wobec tego powstaje mniej efektu zapalnego na lokalne naczynia krwionośne, mniej fagocytów, mniej wysięku i w końcu mniej fibryny. Przy prawidłowych wskazaniach i dokładnej technice, stosując je lokalnie nie musimy obawiać się działań ubocznych.

    Terapeuci

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    tel. 504 279 011

    mgr fizjoterapii Dariusz Migacz

    tel. 507 157 774

    Limanowa, ul. Szwedzka 4

    Gabinet

    Rejestracja tel. 780 007 401

    ul. Orzeszkowej 1

    38-300 Gorlice

    medycyna.ortopedyczna@interia.pl

    Podstawowym założeniem Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax'a jest postawienie pytania skąd pochodzi ból, która struktura została uszkodzona, czy przyczyną bólu jest uszkodzenie lokalne, czy też chodzi o ból promieniujący. Diagnostyka stosowana w metodzie Cyriax’a pozwala na doskonałe badanie różnicujące która struktura jest zaburzona. Różnicowanie przeprowadzamy przez szczegółowy wywiad i badanie funkcjonalne zaburzonej struktury a dokładną jej lokalizacje potwierdzamy przez palpację lub występowanie objawów lokalizujących. Stosując odpowiednie testy otrzymujemy odpowiedz czy za przyczynę dysfunkcji odpowiedzialne są struktury niekurczliwe (bierne) – torebka stawowa, więzadła, kaletka, dysk, czy też struktury kurczliwe (dynamiczne) jakimi są mięśnie. Badając pacjenta musimy dotrzeć do przyczyny dolegliwości, szukać tego bólu z którym zgłasza się do nas pacjent, postawić hipotezę kliniczną. Informacje zebrane z wywiadu i dokładnego badania funkcjonalnego (różnicowanie struktur) pozwalają nam przejść do diagnozy takiej jak np.:

    • • Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego leżące na przyczepie i dokładniej na włóknach powierzchownych

    • • Ból korzeniowy L5 z promieniowaniem do kończyny dolnej lewej w wyniku przepukliny dysku wtórnej - tylno bocznej twardej z ubytkami lub bez ubytków neurologicznych

    • • Ból szyi i barku z promieniowaniem do łopatki w wyniku przepukliny dysku tylno- centralnej z uciskiem opony twardej w odcinku szyjnym kręgosłupa

    • • Tendinoza (zwyrodnienie) przyczepu mięśnia prostownika nadgarstka promieniowego krótkiego – typ 2 "łokcia tenisisty"

    Wówczas możemy mówić o szczegółowej diagnozie. Tylko wtedy możliwe jest precyzyjne leczenie, które daje maksimum skuteczności przy minimum terapii. Dla wszystkich obrazów klinicznych metoda oferuje lokalne, bezpośrednie, sprawne i korzystne ekonomicznie leczenie.

    Narząd równowagi to kompleks kilku narządów zmysłów, koordynowanych na poziomie ośrodkowej części układu nerwowego. Równowaga fizyczna statyczna i dynamiczna jest zależna od prawidłowej czynności narządu wzroku, zmysłu czucia głębokiego, oraz narządu przedsionkowego. W wyniku procesu patologicznego zaburzającego którykolwiek z tych trzech narządów możemy odczuwać nieprzyjemny subiektywny zawrót głowy (uczucie ruchu wirowania) lub niepewność statyczną (uczucie opływania; kołysania; popychania; unoszenia). Narząd przedsionkowy dzielimy na część obwodową i ośrodkową.

    • • Przy uszkodzeniu obwodowym (błędnik; nerw statyczno – słuchowy) obserwujemy zaburzenia słuchu, uczucie ciśnienia w uchu, szum uszny, napadowe vertigo (uczucie wirowania otoczenia) zawrót głowy po zmianie położenia głowy lub ciała, nudności, wymioty.

    • • Przy uszkodzeniu centralnym (jądra przedsionkowe, móżdżek, ośrodki korowe, twór siatkowaty) obserwujemy oczopląs niezborny, podwójne widzenie, dyzartria, drętwienie wokół ust, osłabienie siły mięśniowej kończyn, nagłe upadki, zaburzenia mowy i chodu, zaburzenia koordynacji ruchowej, halucynacje wzrokowe, smakowe, węchowe, zmiany w polu widzenia.

    • • Zaburzenia kontroli nerwowo - mięśniowej, układu czucia głębokiego w wyniku np. urazu kręgosłupa szyjnego, dyskopatii, zwyrodnienia stawów kręgosłupa szyjnego - obserwujemy niepewność statyczną, popychanie, kołysanie, ściąganie w bok określane jako dizziness.

    Pierwszoplanowym zadaniem diagnostyki jest zróżnicowanie czy zawroty głowy – zaburzenia równowagi dotyczą części obwodowej czy ośrodkowej układu przedsionkowego.

    Za prawidłowe ustawienie kręgosłupa w trzech płaszczyznach odpowiedzialne są zarówno mięśnie tułowia, kończyn górnych i dolnych. Odpowiednie synergie występujące pomiędzy nimi wpływają na kontrolę postawy ciała kontrolowane oczywiście przez układ nerwowy. Pacjent ze skoliozą często nie zdaje sobie sprawy że jego postawa jest nieprawidłowa a co najważniejsze nie czuje potrzeby korygowania złego ustawienia (tak mu jest wygodnie). Brak czucia postawy to nic innego jak zaburzenie kontroli nerwowo – mięśniowej co w efekcie powoduje zwiększone napięcie pewnych grup mięśni a osłabienie innych i utrwalenie złej postawy. W wyniku nieprawidłowej utrwalonej postawy (skoliozy) nieprawidłowe obciążenia przenoszone są na wszystkie elementy kostne, więzadłowe, mięśniowe we wszystkich aspektach aktywności ruchowej.

    Wieloaspektowość zaburzeń neurologicznych wymaga dokładnego badania pacjenta. Badając pacjenta musimy dotrzeć do przyczyny dolegliwości, bazując na dokładnym wywiadzie szukamy:

      1. Symptomów, np.:

    • • ból

    • • parestezje (nieprzyjemne uczucie mrowienia – najczęściej palce)

    • • osłabienie

    • • zaburzenia chodu

      2. Objawów, np.

    • • zaburzenia czucia bólu i temperatury, czucia wibracji i położenia

    • • zaburzenie motoryki mięśni (siła mięśniowa)

    • • odruchy ścięgniste

    • • klonus mięśniowy

    • • oczopląs

    • • zaburzenie połykania

    • • podwójne widzenie

    • • wygórowane lub obniżone napięcie mięśni

    W badaniu stosujemy standardowe testy oceny centralnego i obwodowego układu nerwowego. Pozwala nam to na postawienie hipotezy diagnozy czy zaburzenie dotyczy:

      1. Obwodowego układu nerwowego np.:

    • • cieśń nadgarstka

    • • zespoły uciskowe nerwu łokciowego ; promieniowego ; pośrodkowego; bocznego uda itp.

    • • zapalenie nerwu (neuropatie)

    • • ucisk opony twardej w kanale kręgosłupa

    • • ucisk korzenia nerwowego w otworze międzykręgowym

      2. Centralnego układu nerwowego np.:

    • • przyczyny naczyniowe związane z krążeniem mózgowym

    • Kliknij aby oglądnąć film

    • • uszkodzenia rdzenia kręgowego

    Takie podejście do trudnego zagadnienia jakim jest neurologia pozwala nam zaplanować przyszłą rehabilitację pacjenta.

    Ból karku np.: (bolesne ograniczenie ruchomości odcinkiem szyjnym)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Poranne bóle głowy potyliczno – czołowe (obkurczenie więzadeł w dwóch górnych stawach kręgosłupa szyjnego C0-C1-C2)

    Ból pleców: (przewlekłe i okresowe bóle ograniczające aktywność ruchową)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Zespoły bólu posturalnego (nagły odcinający ból pleców)

    Urazy sportowe (skręcenia, naciągnięcia, zapalania urazowe)

    Urazy mięśni (naciągnięcie, stłuczenie)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Kliknij aby oglądnąć film

    Urazy ścięgien np.: (łokieć tenisisty, golfisty, uszkodzenia ścięgien mięśni stawu barkowego)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Urazy więzadeł stawowych np.: (więzadła stawu skokowego, kolanowego, nadgarstkowo-promieniowego)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Urazy komunikacyjne - Whiplash (uraz szyi wyprostno - odgięciowy)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Ból stawów np.: (zapalenia, zwyrodnienia, wolne ciała stawowe, podwichnięte łąkotki, ograniczona ruchomość)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Jednostronne całkowite lub częściowe uszkodzenie przedsionka w każdej fazie choroby. Napadowy położeniowy zawrót głowy (BPPV) wynikający z uszkodzenia narządu otolitowego w uchu wewnętrznym - przemieszczenie otolitów z łagiewki do kanałów półkolistych.

    Kliknij aby oglądnąć film

    Kliknij aby oglądnąć film

    Zawroty głowy prowokowane ruchem lub zmianą położenia głowy bez cech uszkodzenia obwodowej części narządu przedsionkowego. Obustronne uszkodzenie przedsionków. Zawroty i zaburzenia równowagi w wieku podeszłym.

    Kliknij aby oglądnąć film

    Dyskopatie (przepukliny dysku) - szyjne, piersiowe, lędźwiowe

    Kliknij aby oglądnąć film

    Kliknij aby oglądnąć film

    Zespoły z uwiężnięcia nerwów obwodowych np. (cieśń nadgarstka, zespół górnego otworu klatki piersiowej, zespół kanału nerwu piszczelowego)

    Kliknij aby oglądnąć film

    Kliknij aby oglądnąć film

    Kliknij aby oglądnąć film

    Zaburzenia dotyczące kontroli nerwowo-mięśniowej (proprioreceptorów w mięśniach, ścięgnach, więzadłach, torebkach stawowych)

    Wady postawy (skoliozy, kifozy)

    Kliknij aby oglądnąć film

      Reedukacja posturalna:

    • Wyczucie prawidłowego ustawienie własnego ciała.

    • Wyczucie pozycji skorygowanej.

    • Wytworzenie utrwalenie automatyzmu postawy skorygowanej.

    • Medycyna Ortopedyczna wg Cyriax’a

    • Terapia manualna

    • Neurodynamika Kliniczna

    • Terapia punktów spustowych

    • PNF

    • Taping rehabilitacyjny

    • Terapia Yumeiho

    • Masaż leczniczy

    Pierwsza wizyta w Gabinecie Medycyny Ortopedycznej i Rehabilitacji przeprowadzona zostanie w dwóch etapach . Etap pierwszy składa się z dokładnego wywiadu , etap drugi to dokładne badanie kliniczne zgodne ze standardami Medycyny Ortopedycznej wg. Cyriax’a.

    Informacje uzyskane z wywiadu pozwalają terapeucie wstępnie określić mechanizm zaburzeń , czas w jakim znajduje się dane zaburzenie , czy zaburzenie wystąpiło już wcześniej a jeżeli tak to jakie było dotychczasowe leczenie. Zadawane przez terapeutę pytania wymagają od pacjenta pełnej szczerości. Pytania dotyczące aktualnych lub byłych dolegliwości, które dla pacjenta nie jest istotne dla badającego stanowi cenne informacje.

    Badanie kliniczne składające się z odpowiednich testów pozwala ocenić która struktura została zaburzona i gdzie dokładnie w tej strukturze anatomicznej leży przyczyna obecnych dolegliwości.

    Tak przeprowadzone badanie pozwala na postawienie hipotezy diagnozy klinicznej i określenie planu leczenia oraz przybliżony jego czas.

    Co Pacjent powinien zabrać na pierwszą wizytę :

      Przychodząc na pierwszą wizytę prosimy o zabranie dokumentacji medycznej jeżeli Państwo taką posiadają :

    • 1. zdjęcie rentgenowskie [ RTG ]

    • 2. tomografia komputerowa [ TK ]

    • 3. rezonans magnetyczny [ RMI ]

    • 4. ultrasonografia [ USG ]

    Jeżeli nie posiadacie Państwo żadnych badań obrazowych nie ma potrzeby ich wykonywania przed pierwszą wizytą.

    W co się ubrać:

    Przychodząc na pierwszą wizytę lub terapię prosimy o założenie wygodnego stroju sportowego umożliwiającego dostęp do miejsca które będzie badane lub poddawane terapii.

    Rejestracja pierwszej wizyty:

    Prosimy o rejestrowanie się dzwoniąc na numer gabinetu 780-007-401.

    W przypadku kiedy nie będziemy mogli odebrać prosimy o pozostawienie krótkiej informacji na skrzynce głosowej a my do Państwa oddzwonimy.

      Godziny otwarcia gabinetu

    • Od poniedziałku do piątku 15 - 20

    Badania obrazowe w przypadku bólu pleców – czy zawsze są konieczne ?

    Badania obrazowe u pacjentów zgłaszających się do specjalistów niestety często przynoszą rozczarowanie diagnostyczne. Przede wszystkim są drogie i często nie pomagają w różnicowaniu zaistniałej patologii . Statystyki medyczne podają że z przeprowadzonych badań radiologicznych w przypadku bólu dolnej części kręgosłupa lędźwiowego około 16% była fałszywie pozytywna (zmiana nie mająca wpływu na obecną patologię), a fałszywie negatywne badanie to 40% (zmiana którą nie widać). Wynika z tego jeden niepodważalny fakt że wykonanie badań radiologicznych bezwzględnie musi poprzedzać badanie kliniczne oparte o dokładny wywiad i badanie przedmiotowe.

    Bezwzględnie istnieją przypadki w których badanie obrazowe powinni zostać wykonane aby potwierdzić lub zróżnicować to co uzyskaliśmy z badania klinicznego. Szczególnie wtedy kiedy podczas badania klinicznego odkrywamy niepokojące symptomy i objawy (czerwone flagi).

    Diagnozę stawiamy na podstawie badania klinicznego i ta diagnoza musi zawierać dokładny opis zaistniałej patologii np.(przepuklina tylno – centralna dysku w odcinku lędźwiowym).

    Dużą niefrasobliwością jest podawania diagnoz opartych szczególnie na zwykłych zdjęciach RTG - typu ma pan rwę kulszową lub nieokreślony ból krzyża . Obie diagnozy opisują tylko i wyłącznie miejsce bólu o którym pacjent i tak już wie bo tego bólu doświadcza. W pierwszym przypadku mamy ból w nodze ale w tak postawionej diagnozie nie wiemy czy w wyniku ucisku korzenia nerwowego czy też jest to ból multisegmentalny w wyniku ucisku opony twardej. Drugie rozpoznanie może wskazywać na ból oponowy lub zespół posturalny pierwotny lub wtórny lub inną poważną patologię której to badanie radiologiczne nie pokazuje.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Zawroty głowy – wywołane nagłą zmianą ciśnienia.

    Z praktyki gabinetu:

    Pacjentka lat 35 cierpiąca od wielu lat na napadowe zawroty głowy.

    Wywiad :zawroty głowy i zaburzenia niestabilności postawy pojawiają się podczas nagłego pochylenia ciała, zanurzenia w wodzie, kichania z zaciśnięciem chusteczką nozdrzy, czasami dźwięki o wysokiej częstotliwości powodują to samo zjawisko, występuje również okresowe drganie otoczenia.

    Hipoteza diagnozy : przetoka kanału półkolistego górnego (tzw. trzecie okienko)

    Pacjentka została poinformowana o wykonaniu specjalistycznych badań błędnikowych (próby przetokowe) w kierunku potwierdzenia naszego przypuszczenia. Badania zostały wykonane w klinice otolaryngologii.

    Wykonane badania potwierdziły nasze przypuszczenie.

    Wyjaśnienie : przetoka kanału półkolistego górnego jest bardzo rzadko spotykaną patologią i należy do grupy przetok powodujących ubytek w ścianie kostnej kanału górnego typ 2 (zniszczenie całkowite ściany kostnej kanału) ubytek jest najczęściej niewielki i zazwyczaj jest to wada wrodzona. Charakterystyczne jest występowanie subiektywnej iluzji wirowania otoczenia i niepewności położenia swojego ciała względem otoczenia, uczucie drgania obrazu jest spowodowane chwilowo zaburzonym odruchem przedsionkowo - ocznym. Nagły wzrost ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrzny doprowadza do odłagiewkowego ruchu endolimfy i wywołuje pobudzenie receptorów w bańce kanału co charakteryzuje się oczopląsem i pozornym ruchem otoczenia - objaw Henneberta. Podobną sensację może wywołać duże natężenie dźwięku o wysokiej częstotliwości - objaw Tulio. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego np. kichnięcie wywołuje te same objawy - próba Valsalvy ponieważ opona twarda wraz z pajęczynówką wywołuje ucisk na przetokę powodując wzrost ciśnienia endolimfy w rezultacie występuje oczopląs.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Ból barku – czy na pewno zwyrodnienie ?

    Z praktyki gabinetu:

    Pacjentka 61 lat do gabinetu zgłosiła się z bólem lewego barku trwającym od pięciu miesięcy.

    Wywiad ból pojawił się samoistnie, pacjentka nie pamięta żadnego urazu, ból występuje przy pewnych ruchach kończyna górną np. (sięganie do tyłu, zmiana biegu podczas jazdy samochodem) Nasilenie bólu największe w nocy (spanie na zajętym boku), ból promieniuje do połowy ramienia nie schodzi poniżej łokcia. Dolegliwości utrzymują się na tym samym poziomie nie ma progresji.

      Badanie :

    • • elewacja ramienia pełna bolesna (bolesny łuk pojawia się pomiędzy 90 – 130 stopni)

    • • elewacja pasywna pełna występuje ból końca ruchu

    • • elewacja obręczy barkowej pełna niebolesna

    • • testy pasywne stawu ramienno – łopatkowego:

    • • pasywna rotacja zewnętrzna wewnętrzna ból końca ruchu

    • • pasywne odwiedzenie do 90 stopni niebolesne

    • • testy izometryczne rotacja zewnętrzna i odwiedzenie pozytywna

    • • powtórzenie testów izometrycznych w leżeniu na plecach negatywne

    • • palpacja pozytywna

    Hipoteza diagnozy – nieokreślone zapalenie kaletki pod mięśniem naramiennym część pod wyrostkiem barkowym.

    Leczenie – infiltracja z prokainy można podać kortykosteroid jeżeli prokaina nie dała rezultatu.

    Wyjaśnienie:

    Przedstawiony przypadek pacjentki wskazuje jasno na przyczynę pozastawową (brak wzorca torebkowego dla podrażnionej maziówki stawowej) . Wcześniejsze rozpoznanie oparto o wywiad w kierunku procesu zwyrodnieniowego trwającego od 20 lat najbardziej nasilonego w stawach dystalnych palców rąk (guzki Heberdena) i występowaniu ostrogi piętowej widocznej na zdjęciu RTG (należy dodać że ostroga piętowa występowała w niebolesnej pięcie). Lekarz specjalista zasugerował zwyrodnienie stawu ramiennego które miało tłumaczyć obecne dolegliwości.

    Biorąc pod uwagę brak badania przedmiotowego podrażnionych struktur rozpoznanie postawiono na mało istotnych objawach klinicznych. Proces zwyrodnieniowy jest naturalnym procesem związanym ze starzeniem się organizmu ludzkiego a co najważniejsze badany staw wykazuje pewne stałe objawy dla tego procesu. Ponadto zwyrodnienie tego stawu jest najczęściej procesem wtórnym do wcześniejszych poważnych patologii np. (jałowa martwica głowy kości ramiennej). Przede wszystkim w badaniu przedmiotowym otrzymujemy twarde czucie końcowe i lekkie ograniczenie elewacji ramienia – u badanej pacjentki czucie końcowe jest normalne i nie ma ograniczeń. Ból występuje tylko po aktywności i jest niewielki – u pacjentki ból występuje również w czasie aktywności. Należy bezwzględnie podkreślić że w przypadku stawu ze zwyrodnieniem jest on bardzo wrażliwy nawet na banalny uraz ale wtedy reaguje on zapaleniem z odpowiednią ewolucją tego zapalenia . Otrzymujemy wtedy w badaniu wzorzec torebkowy dla podrażnionej maziówki stawowej z czuciem końcowym spastyczny i określone w tym wzorcu bolesne ograniczenie ruchów pasywnych. Ponadto czas jaki upłynął od pojawienia się dolegliwości sugeruje że patologia nie może dotyczyć stawu ramiennego ponieważ ból jest na określonym stałym poziomie i w normalnej ewolucji zapalenia powinien w piątym miesiącu bezwzględnie się ograniczać z wyjątkiem kiedy staw jest źle leczony.

    Nieokreślone zapalenie kaletki powstaje bardzo często spontanicznie i nie jest dalsza ewolucją ostrego zapalenia kaletki . Niepowodzenia związane z leczeniem tej patologii często dotyczą żle podanej infiltracji (infiltracja nie podana w kaletkę lub tylko jej część), brakiem odpowiedniej rehabilitacji po ustąpieniu dolegliwości.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Poranny ból głowy potyliczno – czołowy.

    Z praktyki gabinetu :

    Pacjent lat 56 od dwóch lat cierpi na narastający ból z tyłu głowy (potylica) ,czasami ból pojawia się również w czole, występuje lekka sztywność poranna odcinka szyjnego kręgosłupa.

    Wywiad – ból pojawił się samoistnie, nie cierpi na żadne schorzenia układowe, choroby reumatoidalne, w ostatnim czasie nie wystąpiło u pacjenta żadne zapalenie stawów, ból pojawia się zawsze po przebudzeniu i podjęciu aktywności, ból mija po różnym czasie – najczęściej nie przekracza godziny.

      Badanie funkcjonalne kręgosłupa:

    • • testy aktywne niewielkie ograniczenie zakresu wyprostu, zgięć bocznych, obu rotacji, zgięcie do przodu w pełnym zakresie

    • • mały pełny wzorzec stawowy

    • • testy pasywne lekki ból na końcu ruchu wyprostu, zgięć bocznych, obu rotacji, zgięcie pełne bez bólu

    • • czucie końcowe twarde (zwyrodnieniowe)

    • • testy oporowe – negatywne

    • • elewacja obręczy barkowej i ramion w pełnym zakresie

    • • głowa ustawiona w protrakcji

    • • RTG – które wykonano przed badaniem przedmiotowym ukazuje zwyrodnienie

    Hipoteza diagnozy – obkurczenie więzadeł w dwóch górnych segmentach kręgosłupa szyjnego (staw szczytowo- potyliczny C0-C1 oraz szczytowo – obrotowy C1-C2) – Dermaton C1, C2

    Leczenie - masaż poprzeczny torebek stawów międzywyrostkowych dwóch górnych segmentów szyjnych, rozciąganie torebek stawowych i więzadeł technika „ slow stretch”, poprawiono ustawienie szyi.

    Leczenie prowadzono przez dwa tygodnie, uzyskano pełną poprawę, pacjent wykonuje zalecone ćwiczenia domowe.

    Wyjaśnienie – zwyrodnienie jest pojęciem klinicznymi samo z siebie powoduje niewielkie dolegliwości bólowe.

    Nie zwyrodnienie (!!!), lecz wtórne zmiany mogą być przyczyną bólu. Zdjęcie RTG ukazuje tylko obraz anatomiczny a nie przyczynę dolegliwości.

    Torebki stawowe stawów międzywyrostkowych i więzadła stawowe dwóch górnych segmentów kręgosłupa szyjnego unerwione są przez dwa górne korzenie szyjne -1 i 2. Anatomicznie odpowiada to dermatonom C1 i C2 które obejmują potylicę i czoło. Zgodnie z regułą promieniowania bólu, może on być odczuwany w każdym miejscu w dermatonie niekoniecznie w miejscu gdzie występuje dysfunkcja i w tym konkretnym przypadku jest to potylica dermaton C2 i czoło dermaton C2 – częściowo C1.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Ból kręgosłupa lędźwiowego.

    Porównanie trzech koncepcji.

    Ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa związanego z aktywnością ruchową ma przyczynę składającą się z wielu czynników. Precyzyjne postawienie diagnozy często jest trudne ,a badania obrazowe wykonane bez odpowiedniego badania przedmiotowego niejednokrotnie zaciemniają obraz podstawowej dysfunkcji.

    Z punktu widzenia medycyny ortopedycznej konieczne jest klasyfikowanie dysfunkcji kręgosłupa opartej na prostych kryteriach klinicznych.

    Z wywiadu przeprowadzonego z pacjentem oraz precyzyjnego badania przedmiotowego możemy rozpoznać znany wzorzec adekwatny dla obecnej dysfunkcji.

    Klasyfikacja będzie oparta o pojawiające się zespoły kliniczne i o patogenezę tych zespołów w odpowiedniej dla nich koncepcji:

      Zespoły kliniczne dla odcinka lędźwiowego to:

    • • Lumbago (nagły atak poważnych bólów pleców)

    • • Ból pleców (ból okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do pośladka, lub bóle rozlane)

    • • Rwa kulszowa (ból korzeniowy, ból w nodze)

      Koncepcja oparta na patogenezie to:

    • • Koncepcja oponowa (ucisk opony twardej)

    • • Koncepcja więzadłowa (podrażnienie więzadeł kręgosłupa)

    • • Koncepcja stenotyczna (zwyrodnienie lub zmiany wrodzone)

    Lumbago - ostre lumbago zawsze będzie spowodowane przez przepuklinę dyskową i przez to przynależne jest koncepcji oponowej. W rezultacie tego przemieszczenia otrzymujemy symptomy i objawy (bolesne kłucia, ból multisegmentalny, ustawienie przeciwbólowe pacjenta, ograniczenie SLR).

    Ból pleców - ostre i nawracające bóle pleców są prawie zawsze spowodowane przez konflikt dyskowo-oponowy. Symptomy i objawy są podobne jak w ostrym lumbago lecz mniej zaznaczone, czasami są nieobecne lub bardzo subtelnie obecne. Charakterystyczna jest obecność częściowego wzorca stawowego dla odcinka lędźwiowego (ograniczone i bolesne tylko niektóre ruchy czynne z charakterystycznym bolesnym łukiem w czasie zgięcia).

    Przewlekły ból pleców może być spowodowany obecnością konfliktu dyskowo-oponowego lub uszkodzeniem tylnych struktur kręgosłupa takich jak stawy międzywyrostkowe i więzadła.

    Uszkodzenie tylnych struktur kręgosłupa daje w rezultacie więzadłowe zespoły strukturalne pierwotne lub wtórne, a przy wcześniejszych urazach kręgosłupa więzadłowe zespoły dysfunkcyjne.

    Ból korzeniowy – rwa kulszowa

    Ból będzie promieniował do odpowiedniego dermatonu dla danego korzenia nerwowego. Jeżeli ucisk się zwiększa podrażniona zostaje również perenchyma nerwu powodując dystalnie parestezje i/lub ubytki motoryczne, czuciowe. Ucisk korzenia powstaje w wyniku przepukliny tylno bocznej najczęściej wtórnej dysku międzykręgowego lub kompresji korzenia w zachyłku bocznym przez wtórne zmiany zwyrodnieniowe (starsi pacjenci).

    Przy ucisku korzenia spowodowanego przepukliną dyskową ewolucja tej dysfunkcji jest najczęściej wtórna (najpierw występuje u pacjenta ból pleców dopiero później ból przemieszcza się do nogi).

    W wyniku wtórnych zmian zwyrodnieniowych w segmencie kręgosłupa korzeń będzie uciskany przez np.: osteofit, przerośnięty staw międzywyrostkowy, uwięźnie pod blaszką nasady łuku. Ból pojawia się najczęściej podczas stania i chodzenia i co jest bardzo charakterystyczne znika w zgięciu.

    Leczenie dla poszczególnych zespołów klinicznych jest inne i zależy od czasu trwania dysfunkcji, wieku pacjenta, obecności lub/ nie ubytków neurologicznych.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Co różni te dwie patologie z którymi w gabinecie mamy często do czynienia i jak bardzo brak odpowiedniego badania wypacza prawidłowe rozpoznanie.

    Zapalenie pochewek ścięgien pierwszego przedziału prostowników nadgarstka (choroba de Quervain) jest powszechnie spotykaną patologią przeciążeniową szczególnie dotyczącą osób stosujących chwyty siłowe z dołokciowym odwiedzeniem ręki np. (fryzjer, osoby grające w tenisa).

    Zapalenie dotyczy pochewek (tenovaginitis) ścięgien m. prostownika krótkiego kciuka i m. odwodziciela długiego kciuka.

    W wywiadzie otrzymujemy informację o rozlanym bólu na wysokości nadgarstka i często promieniującym do przedramienia i kciuka podczas wykonywania zadań ruchowych, czasami lekka utrata funkcji.

    W badaniu funkcjonalnym (test struktur kurczliwych – test izometryczny) znajdujemy bolesny wyprost i odwiedzenie kciuka. Występuje również bolesność uciskowa na wyrostku rylcowatym kości promieniowej (wrażliwość stowarzyszona - objaw lokalizujący), czasami lokalny obrzęk.

    W tej patologii nie występuje osłabienie o typie neurologicznym, nie ma zaników mięśni kłębu kciuka, nie ma zaburzeń czucia a przede wszystkim nie występują nieprzyjemne mrowienia w palcach 1-4 (parestezje).

    Zespół cieśni nadgarstka to zespół w którym dochodzi do kompresji nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.

    W wywiadzie otrzymujemy informację o nieprzyjemnym mrowieniu (parestezje) na dłoniowej stronie ręki (ręka i palce) oraz grzbietowej stronie (koniuszki palców) obejmującym kciuk, palec 2;3 i połowę palca 4. Występuje bardzo precyzyjne ograniczenie obszaru występowania parestezji.

    Powyższe symptomy pojawiają się w czasie aktywności ręki i znikają w spoczynku. Po pewnym nieokreślonym okresie może pojawić się ból w ręce i przedramieniu jednak parestezje zawsze pozostają w ręce i palcach.

    Z badania funkcjonalnego wynika brak bólu przy testach mięśniowych , struktury bierne takie jak torebka stawowa i więzadła nie reagują bólem ani ograniczeniem ruchu.

    Pozytywny jest objaw Tinel’a - opukiwanie młotkiem neurologiczny wywołuje parestezje, objaw Phalen’a - pełne zgięcie dłoniowe nadgarstka (60s) wywołuje parestezje, nacisk na kanał nadgarstka w wyproście przy poruszaniu palcami - parestezje, nagłe forsowne zgięcie nadgarstka - parestezje.

    Po długiej kompresji u pacjentów występuje zanik mięśni kłębu kciuka i osłabienie funkcji tych mięśni.

    W ten sposób różnicując nie można postawić złej diagnozy a przede wszystkim co najważniejsze dla pacjenta wprowadzić odpowiednie leczenie.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Ból w pachwinie podczas biegania – czy na pewno zwyrodnienie stawu biodrowego?

    Z praktyki gabinetu.

    Pacjent lat 40 od pewnego czasu w czasie biegania (około 30 min) odczuwa narastający ból w lewej pachwinie, nie wystąpił u niego żaden uraz poprzedzający doznania bólowe, w okresie zimowym pacjent gra w piłkę na hali sportowej. Ból nigdy nie występował w odpoczynku, w nocy. Czasami pewne pozycje przy dłuższym staniu powodowały te same dolegliwości, pacjent nie odczuwał bólu w plecach.

    U pacjenta podejrzewano zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego , lekarz zlecił badania RTG które wykluczyło przyczynę stawową. W dalszym ciągu jednak po następnych konsultacjach brano pod uwagę przyczynę stawową związaną z zapaleniem lub obrąbkiem stawowym.

    Zastanawiający jest fakt że jedynym badaniem przeprowadzonym do tej pory było wykonanie zdjęcia RTG , nie różnicowano zaistniałej patologii z innymi strukturami mogącymi rzutować ból do pachwiny.

    Postawiłem w wątpliwość wcześniejsze rozpoznania dotyczące przyczyny stawowej (staw biodrowy, obrąbek stawowy).

      Badanie przedmiotowe :

    • • odcinek lędźwiowy - bolesność zgięcia bocznego w lewo i wyprostu na końcu ruchu

    • • testy mięśniowe - negatywnie

    • • staw biodrowy – negatywnie (zgięcie, obie rotacje, wyprost, odwiedzenie, przywiedzenie)

    • • staw biodrowo-krzyżowy – więzadła przednie i tylne – wynik negatywny

    • • więzadła biodrowo – lędźwiowe – test po lewej stronie pozytywny (ból promieniujący do pachwiny)

    Hipoteza diagnozy - przeciążenie więzadeł biodrowo - lędźwiowych w wyniku niewłaściwej ekscentrycznej stabilizacji mięśni brzucha a w szczególności mięśni skośnych.

    Wyjaśnienie – funkcja więzadeł biodrowo – lędźwiowych polega na stabilizacji przejścia lędźwiowo- krzyżowego szczególnie podczas ruchów skrętnych również w wyproście. Bieg jest aktywnością wymuszającą rotację i ustawienie wyprostne kręgosłupa. Słaba wydolność ekscentryczna mięśni brzucha powodowała brak kontroli wyprostu i nadmiernej rotacji co przeciążało więzadła.

    Unerwienie rzeczonych więzadeł pochodzi z segmentu L2-L3 co odpowiada dermatomowi obejmującego pachwinę.

    Zgodnie z regułą Cyriax’a promieniowania bólu - będzie odczuwany gdziekolwiek w dermatonie niekoniecznie w miejscu anatomicznej dysfunkcji.

    Dlaczego nie obrąbek stawowy ? – ponieważ unerwienie pochodzi z segmentu L4, częściowo L5 co odpowiada dermatomom nie obejmującym pachwinę.

    Dlaczego nie staw biodrowy ? – ponieważ badanie pasywne wykluczyło zapalenie tego stawu (brak wzorca torebkowego)

    Leczenie – zastosowano ćwiczenia wpływające na poprawę ekscentrycznej pracy m. brzucha, ćwiczenia rozciągające, poprawiono technikę biegu.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Cieśń nadgarstka – czy ucisk splotu barkowego w górnym otworze klatki piersiowej?

    Pacjenci często zgłaszają nieprzyjemne uczucie mrowienia które występuje w palcach, całej ręce lub obu rękach. To nieprzyjemne zjawisko klinicznie nazywamy parastezjami i związane jest z podrażnieniem pnia lub splotu nerwowego.

    Pomyłki diagnostyczne wynikające z braku odpowiedniego wywiadu a przede wszystkim badania przedmiotowego pacjenta zdarzają się bardzo często , co w konsekwencji skutkuje niewłaściwym leczeniem i frustracją leczonego.

      Zasadniczym zadaniem jest ustalenie co powoduje nieprzyjemne zjawisko mrowienia (parestezje), która struktura nerwowa jest drażniona i w którym miejscu na swym przebiegu anatomicznym:

    • • czy parestezje pacjent odczuwa w ciągu dnia ,czy raczej w nocy , jakie czynności dnia codziennego doprowadzają do wystąpienia nieprzyjemnego uczucia mrowienia , w jakiej pozycji najczęściej sypia pacjent.

    • • czy parestezje odczuwane są tylko w palcach, w których palcach , czy też w całych rękach symetrycznie lub nie.

    • • co łagodzi występowanie parestezji , czy są pozycje podczas odpoczynku w których to zjawisko nie występuje.

    Częstym błędem jest stawiane rozpoznanie (zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego) – na podstawie zdjęcia RTG, które to zdjęcie sugeruje zwyrodnienia tego odcinka. Takie rozpoznania stawiane są często nawet u młodych lub w średnim wieku pacjentów. Pokazuje to dużą relatywność badań radiologicznych a wykonywanie takich badań powinno być poprzedzone odpowiednim badaniem przedmiotowym.

    Zastanawiającym jest fakt ,że pacjent z takim rozpoznaniem nie zgłasza występowania parestezji podczas ruchów szyją, co potwierdza badanie przedmiotowe, a zgłasza występowanie tego zjawiska tylko podczas snu. Jest zatem oczywiste że za te nieprzyjemne zjawisko nie jest opowiedziany kręgosłup szyjny tylko inna patologia.

    Następnym błędem jest często rozpoznawany zespół cieśni nadgarstka (anatomiczna cieśń w której znajduje się nerw pośrodkowy) i gdyby tak było rzeczywiście pacjent powinien odczuwać nieprzyjemne parestezje od kciuka do połowy palca czwartego i najczęściej symptomy występowały by podczas aktywności dnia codziennego w pewnych pozycjach reki np.: wyprost, zgięcie co nie wyklucza występowanie ich także w nocy. W wywiadzie natomiast otrzymujemy informację że omawiane zjawisko występuje tylko w nocy, budzi pacjenta ze snu i odczuwane jest w całej ręce lub nawet obu rękach a zmiana pozycji lub wstanie z łóżka po pewnym czasie niweluje parestezje.

    Powyższe zjawisko często można potwierdzić odpowiednim testem diagnostycznym w gabinecie co sugeruje inne rozpoznanie niż zespół cieśni nadgarstka.

    Za takie sensacje odpowiedzialny jest splot barkowy a dokładnie pęczki nerwowe które go tworzą i jest to zjawisko z odciążenia poniekąd fenomen dotyczący układu nerwowego.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Łokieć tenisisty – Tendinoza

    Uszkodzenie prostowników nadgarstka na wysokości stawu łokciowego. Ta patologia jest przykładem samoutrzymującego się zapalenia spowodowanego zwyrodnieniem (tendinoza) wspólnego przyczepu prostowników nadgarstka. Za utrzymujący się ból odpowiedzialna jest wtórna rewaskularyzacja (wnikająca siatka naczyniowa), wnikanie do tworzącej się blizny wolnych zakończeń nerwowych typ C , nad reaktywność współczulna oraz uwrażliwienie na poziomie OUN (ośrodkowy układ nerwowy). Wyróżniamy cztery podstawowe typy łokcia tenisisty z których tylko jeden ma tendencje do samo leczenia od 1-2 lat (typ 2- prostownik nadgarstka promieniowy krótki 90% wszystkich przypadków). Pozostałe typy uszkodzeń nie wykazują tendencji do samo leczenia przez co proces zwyrodnienia utrzymuje się w nieskończoność. Pacjent odciąża bolesną kończynę i wtedy jest lepiej jednak powrót do normalnej aktywności powoduje nawrót dolegliwości.

    Najczęściej ta patologia występuje pomiędzy 30- 60 rokiem życia i w cale nie dotyczy tylko osób grających w tenisa. Ból pojawia się po zewnętrznej stronie łokcia (promieniowej) z tendencją do promieniowania do nadgarstka i palca środkowego. Typowe są bolesne kłucia podczas ruchów nadgarstkiem w wyproście, ruch precyzyjne szczypcowe. Czasami ból jest stały występuje również w nocy (najbardziej aktywna faza zwyrodnienia).

    W badanie uzyskujemy pozytywny test izometryczny dla m .prostowników nadgarstka, wszystkie pozostałe testy są negatywne zarówno dla stawu łokciowego i nadgarstkowego.

    Leczenie – medycyna ortopedyczna wg Cyriax’a zaleca wykonywanie głębokiego masażu poprzecznego na uszkodzonej strukturze. Technika i miejsce aplikacji dokładnie odpowiadają miejscu podrażnienia. W przypadku patologii typ 2 łokcia tenisisty stosujemy również manipulacje Mills’a. Uważam że jest do najlepsza metoda leczenia tej częstej patologii dająca w dużej części przypadków całkowite wyleczenie.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Ostroga Piętowa – jako przyczyna bólu w dole pięty czy na pewno ?

    W dalszym ciągu pokutuje przekonanie wielu klinicystów co do związku obecnej w obrazie RTG tzw. „ostrogi piętowej” z bólem który pacjent odczuwa w dole pięty.

    Czym zatem jest ta zmiana widoczna w obrazie radiologicznym i czy jej obecność może powodować ból. Z punktu widzenia medycyny ortopedycznej miejscem powstawania tzw. „ ostrogi” jest przyczep mięśnia zginacza krótkiego palców który ma swój przyczep na przednio dolnej krawędzi wyrostka przyśrodkowego guza piętowego bezpośrednio grzbietowo i ku przodowi od rozcięgna podeszwowego skierowany szczytem w stronę palców. Widoczna ostroga na radiogramach jest niczym innym jak mineralizacją śródtkankową ścięgna m. krótkiego zginacza palców w wyniku powstających mikrouszkodzeń tego przyczepu. Natura tworzenia się ostrogi piętowej podeszwowej jest identyczna jak w innych strefach przyczepów kostnych (entez) wielu ścięgien , gdzie po uszkodzeniu następuje wtórna do procesu gojenia mineralizacja.

    Zmiany te tworzą się zazwyczaj przez wiele miesięcy a nawet lat (jest to suma wielu mikrouszkodzeń entezy) i nie można ich powiązać z nagłym bólem w dole pięty. Mało prawdopodobne jest również drażnienie innych struktur przez ostrogę takich jak np.: rozcięgno podeszwowe które w tej patologii ma pierwszorzędowe znaczenie.

      Dlaczego oto wyjaśnienie:

    • 1. Ostroga piętowa jest strefą mineralizacji wewnątrz ścięgna a to co widzimy w obrazie RTG jest wybujałą zmianą tworzącą przesunięcie strefy przyczepu.

    • 2. Drugim niezaprzeczalnym faktem jest to że podczas napinania rozcięgna podeszwowego np. (chodzenie) ta struktura oddala się od zmineralizowanego przyczepu ścięgna zginacza palców i nie jest przez tą zmianę drażniona.

    Co zatem powoduje ból w dole pięty ?

    Jak wcześniej wspomniałem pierwszoplanowe znaczenie ma tutaj uszkodzenie rozcięgna podeszwowego będące końcowym odcinkiem przeniesienia sił generowanych przez m. trójgłowy łydki a przenoszonych na kość piętową i na palce. Nie bez znaczenia mają tutaj pewne cechy anatomiczne sprzyjające uszkodzeniu rozcięgna podeszwowego np.(stopa płaska, ustawienie pronacyjne kości piętowej, niewydolność strzemienia stopy). W wyniku uszkodzeniu tej struktury uraz, przeciążenie, pojawia się ból który jest symptomem uwalnianych mediatorów zapalenia tkankowego. Umiejscowienie uszkodzenia i brak rezygnacji z obciążenia skutkuje długim okresem gojenia. Większość pacjentów zgłasza w wywiadzie największe dolegliwości po wstaniu przy pierwszych krokach. Jest to normalne zjawisko ponieważ tkanka uszkodzona odciążona podczas snu naturalnie się goi wytwarzając bliznę natomiast obciążenie nagłe zrywa blizny i powoduje reakcję bólową.

      Co zatem różni uszkodzenie rozcięgna podeszwowego od tzw. „ostrogi” ?

    • • w odróżnieniu od uszkodzeń przyczepów ścięgien w rozcięgnie podeszwowym bardzo rzadko pojawiają się zmiany mineralizacyjne wykraczające poza naturalny przyczep

    • • ból nie wynika z drażnienia przez mityczną ostrogę lecz w wyniku mikrourazów rozcięgna podeszwowego

    • • RTG ma tu drugorzędowe znaczenie i w ponad połowie radiogramów ostroga piętowa występuje również w niebolesnej stopie.

    Skoliozy – korekcja trójpłaszczyznowa metoda PNF Proprioceptiwe Neuromuscular Facilitation

      Wady postawy a przede wszystkim boczne skrzywienia kręgosłupa (skolioza idiopatyczna) - definiowana jako zniekształcenie kręgosłupa w trzech płaszczyznach. Komponenty tej deformacji to:

    • • skrzywienie boczne (płaszczyzna czołowa)

    • • nadmierna kifoza lub lordoza lub plecy płaskie (płaszczyzna strzałkowa)

    • • rotacja kręgosłupa (płaszczyzna poprzeczna)

      • Przyspieszony rozwój dzieci, siedzący tryb życia, brak aktywności ruchowej, zwiększenie się średniej wysokości ciała predysponuje do zwiększonej liczby występowania skoliozy.

          Metoda PNF:

        • • proprioceptiwe (wszelkiego rodzaju receptory czuciowe które zbierają informację o wykonywanym ruchu i ułożeniu ciała)

        • • neuromuscular (układ nerwowo-mięśniowy)

        • • facilitation (ułtwiania, torowanie)

        To jedna z najbardziej uznanych metod dających możliwość oddziaływania na układ nerwowy, mięśniowy, kostno-stawowy w tej samej chwili. Dokładna analiza funkcjonalna zaburzenia jakim jest skolioza pozwala na dobranie indywidualnej terapii dostosowanej do istniejących potrzeb dziecka.

        Terapia grupowa nie jest wskazana z powodu różnic jakie występują u dzieci ze skoliozą np.:(skolioza jednołukowa, skolioza dwułukowa, skolioza jednołukowa z rotacją kręgów). Taka terapia nie gwarantuje zatrzymania progresji skoliozy, nie gwarantuje odpowiedniej korekcji skoliozy.

        Metoda PNF wykorzystuje wzorce ruchowe (ruchy o ściśle określonym przebiegu), są to ruchy naturalne, zachodzące w trzech płaszczyznach. Analiza skrzywienia i dobór odpowiednich wzorców ruchowych kończyn górnych i dolnych, miednicy i łopatek oraz głowy i tułowia pozwala na skorygowanie skoliozy w trzech płaszczyznach.

        Jednym z zadań terapeutycznych realizowanych w indywidualnej terapii jest wypracowanie odpowiedniej koordynacji pomiędzy mięśniami. Skolioza doprowadza do nieprawidłowego napięcia w mięśniach około kręgosłupowych, mięśniach tułowia, obręczy barkowej i miedniczej znajdujących się po stronie wypukłej i wklęsłej skrzywienia. Jedne ulegają wydłużeniu inne skróceniu (zaburzenie koordynacji) tracąc możliwość odpowiedniej pracy i kontroli utrzymania skorygowanej postawy. Dzieci z upływem czasu tracą poczucie właściwego ustawienia ciała w przestrzeni do których dołączają nieprawidłowe reakcje równoważne, zmienia się sposób poruszania. Podejmowane leczenie musi obejmować wszechstronną stymulację układu nerwowo-mięsniowego, zmianę nawyków ruchowych, czucia własnego ciała w przestrzeni. Bezwzględnym warunkiem sukcesu w leczeniu skoliozy jest codzienne wykonywanie zaleconych ćwiczeń i włączenie się rodziny dziecka w proces terapeutyczny.

        mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Uraz więzadeł i ścięgien stopy - uraz do szpotawości (Varusdistorsion)

    Do najczęstszych urazów związanych z treningiem biegowym , grą w tenisa, w koszykówkę czy piłkę siatkową należy uraz spowodowany nagłym niekontrolowanym zgięciem podeszwowym stopy z komponentą szpotawości oraz supinacji i przywiedzenia.

    Uszkodzenie obejmuje więzadła stawowe i najczęściej jest to uszkodzenie wielu więzadeł rzadko uszkodzenia izolowane.

      Co zatem się uszkadza :

    • • staw skokowy górny – więzadła (skokowo – strzałkowe przednie, piszczelowo – skokowe przednie, ścięgno mięśnia prostownika długiego palców) – komponenta zgięciowa

    • • staw skokowy dolny –więzadła (piętowo – strzałkowe, mięśnie strzałkowe) - komponenta szpotawienia

    • • stawy śródstopia – więzadła (piętowo - sześcienne górne, sześcienno - śródstopne V, sześcienno- łódeczkowate) - komponenta supinacji i przywiedzenia

    Najczęstsza kombinacja jaka występuje przy takich urazach obejmuje więzadła skokowo - strzałkowe i piętowo - sześcienne czasami ścięgna mięśni strzałkowych.

    Diagnostyka – obejmuje wywiad dotyczący urazu, jego mechanizmu oraz badania pasywne, testy więzadłowe, testy izometryczne, palpację. Ma to podwójne znaczenie ponieważ musimy podczas badania wyeliminować poważne patologie (złamanie, całkowite przerwanie ścięgna, krwiak śródstawowy) i ustalić dokładną lokalizację podrażnienia.

    Uwaga ! – wyeliminowanie poważnych patologii skłania nas do myślenia o podrażnieniu więzadłowym . W takim rozumieniu tematu stosowanie unieruchomienia (gips) jest ogromnym błędem. Tkanki które się uszkodziły powinny mieć możliwość normalnej ruchomości a pacjent po około 48 h powinien normalnie chodzić (normalne chodzenie obciąża tkanki submaksymalnie czyli nie zwiększa patologii). Unieruchomienie w gipsie powoduje złe gojenie blizny, sklejenia z innymi tkankami np.(kość), wytworzenie słabej blizny i w konsekwencji ponowny uraz przy niewielkim obciążeniu. Jedynie w przypadku kombinowanego uszkodzenia mięśnia i więzadła pacjent powinien dłużej odpocząć.

    W pierwszym okresie po urazie struktury uszkodzone reagują stanem zapalnym trwającym około 2 tygodni. Badanie w okresie ostrym jest zaciemnione przez dużą bolesność i obrzęk dlatego bezwzględnie należy badanie powtórzyć po ustąpieniu okresu ostrego. W tym okresie trudno jest wykonać czyste testy różnicujące więzadła i mięśnie lecz priorytetem zawsze będzie leczenie w pierwszej kolejności struktur pasywnych (więzadeł).

      Leczenie :

    • • okres ostry (można zastosować leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, rozprowadzenie obrzęku manualnie, taping na okres kilku dni)

    • • stadium podostre (głęboki masaż poprzeczny, mobilizacja w granicach bólu)

    • • stadium przewlekłe po 6 tyg. (jeżeli występują sklejenia stosujemy manipulację poprzedzoną masażem poprzecznym, ćwiczenia zwiększające czucie głębokie – praca ze strzemieniem stopy)

    • • uszkodzenia ścięgien (głęboki masaż poprzeczny), ewentualnie przy lokalnych uszkodzeniach iniekcje z Tramcinolonu.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Ścięgno Achillesa – zwyrodnienie przeciążeniowe (tendinoza)

    Ścięgno Achillesa jest największym i najsilniejszym ścięgnem w całym organizmie człowieka, wytrzymuje ono obciążenie treningowe przekraczające niejednokrotnie 10-krotną masę biegacza.

    To niezwykle wytrzymałe ścięgno ulega jednak częstym uszkodzeniem ostrym (nagłym) lub przewlekłym – zapalenie (tendinitis) zwyrodnienie (tendinoza). Istnieje również forma zapalenia spowodowanego dną moczanową, reumatoidalnym zapaleniem. W tym przypadku zmiany obejmują głównie pochewkę ścięgna paratenonitis. Entezopatie związane z zapaleniem reaktywnym, zesztywniającym zapaleniem stawów umiejscawiają się w dystalnym przyczepie ścięgna.

    W odróżnieniu od innych ścięgien nie ma ono prawdziwej błony maziowej lecz otoczone jest warstwą powięzi tworzącej tzw. paratenon. Ukrwienie ścięgna pochodzi w odcinku dalszym z naczyń międzykostnych kości piętowej a w odcinku bliższym z naczyń mięśniowych. Krytycznym miejscem w ścięgnie jest odcinek pomiędzy 2 do 6 cm licząc od przyczepu do guza kości piętowej. Jest to obszar w którym występuje względny brak ukrwienia i w tym obszarze ścięgno najczęściej jest przeciążane.

    Uszkodzenie ścięgna najczęściej jest związane z cyklicznym udarowym jego obciążeniem najczęściej w czasie biegu i skoku. Błędy treningowe takie jak nagłe zwiększenie dystansu, długi bieg pod górę, biegi po nierównym podłożu, długi trening biegowy po okresie roztrenowania (odpoczynku) przeciążają ścięgno.

    Na dysfunkcję tego ścięgna ma również wpływ pronacyjne ustawienie stopy, przykurczony dwugłowy łydki i płaszczkowaty, zbyt słabe ścięgno żle dobrane obuwie treningowe (ustawienie pronacyjne).

    Ścięgno Achillesa najczęściej uszkadza się w czterech lokalizacjach co potwierdza po badaniu testem obciążeniowym palpacja.

    Leczenie – jedynym rozsądnym rozwiązaniem jest wykonanie na uszkodzonej strukturze masażu poprzecznego w celu kontrolowania procesu zapalenia (rewaskularyzacja naczyniowa) oraz prawidłowego namnażania kolagenu tworzącego nową silną bliznę.

    Terapia domowa to ekscentryczne ćwiczenia ścięgna w celu wycofania siatki naczyniowej odpowiedzialnej za ból.

    Reumatoidalna forma zapalenia wymaga leczenia choroby podstawowej i podania w pochewkę ścięgna (tramcinolonu)

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Kolano – uraz więzadeł stawu kolanowego.

    Z praktyki gabinetu.

    Pacjent 19 lat czynnie grający w piłkę nożną, na treningu doznał urazu stawu kolanowego 12 dni temu, do gabinetu zgłosił się z lekkim obrzękiem i bólem prawego kolana.

    Wywiad – mechanizm urazu (bezpośrednie uderzenie butem w boczną stronę stawu klanowego spowodowane wślizgiem innego zawodnika), zawodnik został zaopatrzony wstępnie na boisku (schłodzenie kolana), zawodnik kontynuował dalej grę. Po treningu w kolanie pojawił się obrzęk i ból.

      Badanie:

    • • testy pasywne dla stawu kolanowego wykazały lekki wzorzec torebkowy wynikający z reakcji podrażnionej błony maziowej w wyniku szarpnięcia kolana

    • • testy więzadłowe wykazały bolesność po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego (test przy kolanie wyprostowanym, test przy zgięciu 30 stopni) – test z twardym czuciem oporu końcowego

    • • pozostałe testy dla więzadeł negatywne

    • • testy łąkotek stawowych negatywne

    • • testy mięśniowe negatywne

    Hipoteza diagnozy : Izolowane uszkodzenie więzadła MCL (więzadło poboczne przyśrodkowe) stopień 1 (mikrouraz bez wydłużenia).

    Leczenie: Mobilizacja stawu kolanowego na granicy bólu, głęboki masaż poprzeczny MCL, terapia co drugi dzień, pacjent normalnie chodzi, normalnie obciąża kolano, dla lepszego komfortu pacjent stosuje elastyczny stabilizator stawu kolanowego.

    Po 10 wizytach testy dla stawu kolanowego zostały powtórzone, uzyskano pełną remisję dolegliwości, leczenie poszerzono o ćwiczenia czucia głębokiego (propriorecepcja).

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Bolesny bark – uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (m.supraspinatus)

    Z praktyki gabinetu:

    Pacjent lat 35, czynnie uprawiający sporty ekstremalne (wspinaczka skałkowa)

    Wywiad : od dwóch miesięcy pojawił się ból w prawym ramieniu, ból występuje podczas ćwiczeń na siłowni, wspinaczki, lekko promieniuje wzdłuż ramienia, nie występuje w spoczynku, pacjent nie podaje w wywiadzie żadnego istotnego urazu.

      Badanie:

    • • aktywna elewacja ramienia bolesna nieograniczona

    • • bolesny łuk występuje zakresie kontowym elewacji pomiędzy 90 – 120 stopni

    • • elewacja pasywna pełna niebolesna

    • • testy pasywne – negatywne

    • • testy izometryczne – dodatni test izometryczny dla mięśnia nadgrzebieniowego, pozostałe testy negatywne

    Hipoteza diagnozy : uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego na przyczepie dystalnym (guzek większy kości ramiennej) – uszkodzenie wystąpiło we włóknach powierzchownych przyczepu (objaw lokalizujący bolesny łuk)

    Leczenie: głęboki masaż poprzeczny na strukturze przyczepu – 10 sesji co dwa dni, obecnie pacjent nie odczuwa dolegliwości.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Zapalenie stawu kolanowego nie spowodowane urazem.

    Reactive arthritis

    Z praktyki gabinetu :

    Pacjent lat 35, do gabinetu zgłosił się z bólem kolana lewego.

    Badanie (wywiad) - ból kolana pojawił się samoistnie, nie wystąpił żaden uraz, pacjent nie przeciążył kolana, przed wystąpieniem objawów (5tyg) u pacjenta wystąpiło zatrucie przewodu pokarmowego z biegunką oraz gorączką.

    Badanie przedmiotowe – wzorzec stawowy dla zapalenia błony maziowej stawu kolanowego (ograniczenie ruchów pasywnych), obrzęk błony maziowej stawu kolanowego, lekkie ocieplenie, testy więzadłowe ujemne, testy łąkotek stawowych ujemne, testy izometryczne ujemne.

    Hipoteza diagnozy- odczynowe jałowe zapalenie stawu kolanowego w wyniku zakażenia przewodu pokarmowego.

    Pacjenta odesłano na dalszą diagnostykę do lekarza Reumatologa.

    Dodatni posiew z kału w kierunku bakterii przewodu pokarmowego (salmonella) oraz inne badania dodatkowe potwierdziły naszą diagnozę.

    Odczynowe jałowe reaktywne zapalenie stawu, to zapalenie wywołane najczęściej w wyniku zakażenia układu oddechowego, trawiennego, moczowo-płciowego. Zapalenie reaktywne rozwija się zwykle od 3-6 tyg. od poprzedzającego go zakażenia wymienionych wyżej trzech układów. Najczęstsze patogeny zakażające : Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia, Borelia, paciorkowiec.

      Kryteria diagnostyczne rozpoznania :

    • • zapalenie jelita lub cewki moczowej (biegunka lub wyciek z cewki moczowej przynajmniej 1 dzień od 3-6 tyg. przed objawami stawowymi)

    • • asymetria zmian stawowych

    • • zajęcie jednego lub kilku stawów obwodowych (asymetrycznie) głownie kończyny dolne

    • • dodatnie wyniki badania moczu lub wymazu z cewki moczowej/szyjki macicy w kierunku Chlamydia trachomatis

    • • dodatni posiew kału w kierunku bakterii przewodu pokarmowego indukujących chorobę

    • • OB, CRP, morfologia krwi, przeciwciała ANA, HLA-B27, badanie moczu, miano czynnika reumatoidalnego.

    • mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Zawroty głowy – zaburzenia równowagi – różnicowanie.

    Ilość pacjentów zgłaszających zawroty głowy i zaburzenia równowagi ciągle rośnie, właściwie każdy z nas ma czasami nieprzyjemne odczucie niestabilności swojego ciała lub otoczenia .

    Co zatem powoduje te nieprzyjemne doznania , dlaczego tak się dzieje, jakie zmysły biorą udział w tym zjawisku.

    Podstawowe pytanie jakie musi postawić sobie badający to która struktura w ogólno pojętym narządzie równowagi jest zaburzona.

    Czy mamy do czynienia z uszkodzeniem narządu przedsionkowego w jego części obwodowej (błędnik, nerw przedsionkowy) ,czy części ośrodkowej (jądra przedsionkowe; móżdżek; kora przedsionkowa, twór siatkowaty) a może zaburzenie dotyczy zmysłu wzroku lub uszkodzonej propriorecepcji (czucia głębokiego, czucia ułożenia).

    Przykład z praktyki gabinetu – pacjent lat 45 z zawrotami głowy trwającymi od pięciu lat.

      Z wywiadu wynika że:

    • Zawroty głowy pojawiają się w pewnych określonych pozycjach głowy lub ciała

    • pacjentka odczuwa wtedy pozorne wirowanie otoczenia i dodatkowo pojawiają się nudności, czasami wymioty

    • pierwszy incydent wystąpił po pobycie w lunaparku

    • konsultowany był przez neurologa który zlecił RMI (tomografię rezonansu magnetycznego)

    • rozpoznanie - malformacja Arnolda Chiariego typ 1

    • leczenie – nie podjęto leczenia

    Zastanawiającym jest fakt że u pacjenta nie wykonano innych różnicujących badań mogących wyjaśnić przyczynę zawrotów głowy.

    Już sam fakt wystąpienia tego zjawiska po pobycie w lunaparku a przede wszystkim korzystania z jego atrakcji (kolejka górska ; karuzele itp.} a nie występowania wcześniej budzi podejrzenie braku związku postawionego rozpoznania z obecnymi incydentami zawrotów głowy.

    Zespół Arnold-Chiari typ 1 jest wadą wrodzoną i często jest rozpoznawany przypadkowo przy wykonywaniu RMI głowy.

      Badanie przedmiotowe wykazało:

    • • brak jakichkolwiek objawów neurologicznych mogących sugerować postać ośrodkową

    • • zawrót głowy pojawiający się po szybkim odgięciu głowy do tyłu

    • • zawrót głowy pojawiający się po szybkim doprowadzeniu do pozycji leżącej na wznak

    • • postać zawrotu – ruch wirowy otoczenia (vertigo)

    • • czas opożnienia zawrotu po doprowadzeniu do pozycji krytycznej głowy 3s

    • • czas trwania zawrotu 45s

    • • fiksacja wzroku zmniejsza ruch wirowy otoczenia, zamknięcie oczu zwiększa

    • • zmiana pozycji na siedzącą z leżącej powoduje wystąpienie vertigo

    • • powtarzanie manewru wygasza vertigo

    Badanie sugeruje hipotezę że za incydenty występujące u tego pacjenta odpowiedzialna jest obwodowa część układu przedsionkowego (błędnik) a dokładnie kanał półkolisty tylni lewy.

      Leczenie:

    • • manewr Apleya – uwalniający otolity z kanału

    • • ćwiczenia domowe według Brand-Daroff

    Obecnie pacjent nie odczuwa dolegliwości, został poinformowany o możliwości wystąpienia dekompensacji w układzie przedsionkowym.

    Przykład 2 – Pacjentka lat 57, zawroty głowy pojawiają się od 15 lat

      Wywiad:

    • • zawroty głowy pojawiają się podczas zwykłych czynności dnia codziennego, podczas chodzenia, najczęściej pod koniec dnia, po dużym zmęczeniu

    • • pacjentka odczuwa uczucie znoszenia, pływania, lekkiej niestabilności, obawy przed upadkiem

    • • pacjentka wykonuje prace biurowe

    • • u pacjentki występuje ból potyliczno - czołowy najsilniejszy rano

    • • około 16 lat temu uczestniczyła w wypadku komunikacyjnym – uderzenie w tył

    • • nie postawiono do tej pory rozpoznania – sugerując podciśnienie ortostatyczne

      Badanie:

    • • wykonano próbę ortostatyczną w 1 i 3 minucie, nie potwierdzono hipotezy ortostatycznej

    • • próby położeniowe błędnikowe ujemne (nie występuje zawrót typu wirowania otoczenia)

    • • test VBI – tętnice kręgowe ujemny

    • • próba Romberga przy oczach otwartych ujemna

    • • próba Romberga przy oczach zamkniętych dodatnia

    • • testy funkcjonalne kręgosłupa szyjnego – wyprost, zgięcie boczne z rotacją – powodują zjawisko niestabilności

    Badanie sugeruje że za przyczynę trwających dolegliwości odpowiedzialny jest układ czucia głębokiego, czucia ułożenia (stawy międzywyrostkowe, więzadła) – nieprawidłowe bodźce wstępujące w sznurach tylnych zaburzające informacje w tworze siatkowatym z układu przedsionkowego i wzrokowego.

      Leczenie:

    • • poprawiono ustawienie odcinka szyjnego kręgosłupa (retrakcja)

    • • zastosowano manipulacje slow stretch

    • • masaż torebek stawowych

    • • ćwiczenia domowe – mięsnie podpotyliczne, obręczy barkowej, brzucha

    Obecnie pacjentka odczuwa nieznaczne incydenty wywołane dużym obciążeniem pracą przy komputerze.

    mgr rehabilitacji ruchowej Tomasz Wilk

    Gabinet posiada własny bezpłatny parking

    Wszelkie pytania dotyczące diagnostyki i leczenia można wysyłać na :

    medycyna.ortopedyczna@interia.pl